保監(jiān)會關(guān)于印發(fā)《個人稅收優(yōu)惠型健康

保險業(yè)務(wù)管理暫行辦法》的通知

保監(jiān)發(fā)〔2015〕82號

各保監(jiān)局，各人身保險公司：

為貫徹落實(shí)財政部、國家稅務(wù)總局、保監(jiān)會《關(guān)于開展商業(yè)健康保險個人所得稅政策試點(diǎn)工作的通知》（財稅〔2015〕56號）精神，促進(jìn)個人稅收優(yōu)惠型健康保險業(yè)務(wù)健康發(fā)展，保護(hù)被保險人的合法權(quán)益，我會研究制定了《個人稅收優(yōu)惠型健康保險業(yè)務(wù)管理暫行辦法》?，F(xiàn)予印發(fā)，請遵照執(zhí)行。

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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　2015年8月10日

個人稅收優(yōu)惠型健康保險業(yè)務(wù)管理暫行辦法

第一章　總　　則

第一條　為促進(jìn)個人稅收優(yōu)惠型健康保險（以下簡稱“個人稅優(yōu)健康保險”）健康發(fā)展，維護(hù)各方當(dāng)事人的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國保險法》、《財政部、國家稅務(wù)總局、保監(jiān)會關(guān)于開展商業(yè)健康保險個人所得稅政策試點(diǎn)工作的通知》（財稅〔2015〕56號）等法律、行政法規(guī)和有關(guān)規(guī)定，特制定本辦法。

第二條　本辦法所稱個人稅優(yōu)健康保險是指在試點(diǎn)地區(qū)個人購買符合本辦法規(guī)定的商業(yè)健康保險。

第三條　本辦法所稱保險公司是指人身保險公司及其分支機(jī)構(gòu)。

第四條　保險公司經(jīng)營個人稅優(yōu)健康保險業(yè)務(wù)，適用本辦法。

第二章　經(jīng)營要求

第五條　保險公司經(jīng)營個人稅優(yōu)健康保險應(yīng)當(dāng)具備以下條件：

（一）滿足保險公司償付能力管理規(guī)定，上一年度末和最近季度末的償付能力充足率均不低于150%；

（二）最近3年內(nèi)未受到重大行政處罰；

（三）除專業(yè)健康保險公司外，其他人身保險公司應(yīng)設(shè)立健康保險事業(yè)部；

（四）具備相對獨(dú)立的健康保險信息管理系統(tǒng)，并與商業(yè)健康保險信息平臺對接；

（五）配備專業(yè)人員隊(duì)伍，健康保險事業(yè)部具有健康保險業(yè)務(wù)從業(yè)經(jīng)歷的人員比例不低于50%，具有醫(yī)學(xué)背景的人員比例不低于30%；

（六）中國保監(jiān)會規(guī)定的其他條件。

第六條　中國保監(jiān)會根據(jù)本辦法，公布并及時更新符合第五條要求的保險公司總公司名單。

第三章　產(chǎn)品管理

第七條　個人稅優(yōu)健康保險產(chǎn)品設(shè)計應(yīng)遵循保障為主、合理定價、微利經(jīng)營原則。

第八條　保險公司應(yīng)按照長期健康保險要求經(jīng)營個人稅優(yōu)健康保險，不得因被保險人既往病史拒保，并保證續(xù)保。

第九條　個人稅優(yōu)健康保險產(chǎn)品采取萬能險方式，包含醫(yī)療保險和個人賬戶積累兩項(xiàng)責(zé)任。

醫(yī)療保險應(yīng)當(dāng)與基本醫(yī)保、補(bǔ)充醫(yī)療保險相銜接，用于補(bǔ)償被保險人在經(jīng)基本醫(yī)保、補(bǔ)充醫(yī)療保險補(bǔ)償后自負(fù)的醫(yī)療費(fèi)用。被保險人的醫(yī)療費(fèi)用不得重復(fù)報銷。

個人賬戶積累僅可用于退休后購買商業(yè)健康保險和個人自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用支出。

第十條　醫(yī)療保險的保險金額不得低于20萬元人民幣。對首次帶病投保的，可以適當(dāng)降低保險金額。

醫(yī)療保險不得設(shè)置免賠額。

被保險人符合保險合同約定的醫(yī)療費(fèi)用的自付比例不得高于10%。

第十一條　醫(yī)療保險簡單賠付率不得低于80%。醫(yī)療保險簡單賠付率低于80%的，差額部分返還到所有被保險人的個人賬戶。

第十二條　保險公司不得對個人賬戶收取初始費(fèi)用等管理費(fèi)用。

第十三條　保險公司開發(fā)的個人稅優(yōu)健康保險產(chǎn)品，應(yīng)當(dāng)標(biāo)注“個人稅優(yōu)健康保險”字樣，報中國保監(jiān)會審批。

第四章　業(yè)務(wù)管理

第十四條　保險公司應(yīng)對投保人身份和納稅情況進(jìn)行驗(yàn)證，符合條件方可承保。

第十五條　保險公司在確認(rèn)收到投保人繳納的保費(fèi)后，應(yīng)向其開具個人稅優(yōu)健康保險專用單證，用于個人所得稅稅前抵扣。

第十六條　保險公司不得提供個人稅優(yōu)健康保險的保單貸款服務(wù)。

第十七條　保險公司不得強(qiáng)制或變相要求投保人或被保險人變換保險公司，也不得從其他保險公司惡意搶奪客戶。

第十八條　保險公司不得以財務(wù)再保險的方式分散個人稅優(yōu)健康保險業(yè)務(wù)風(fēng)險。

第十九條　保險公司不得誤導(dǎo)公眾，不得減少保障范圍，不得強(qiáng)制搭售其他商業(yè)保險產(chǎn)品。

第二十條　保險公司應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對個人稅優(yōu)健康保險業(yè)務(wù)銷售人員的培訓(xùn)與管理，提高其職業(yè)道德和業(yè)務(wù)素質(zhì)，不得引導(dǎo)或縱容銷售人員進(jìn)行違背誠信原則的活動。

第二十一條　保險公司應(yīng)采取適當(dāng)方式，每季度至少1次向投保人提供投保信息、保單狀態(tài)、賬戶信息、交費(fèi)次數(shù)、交費(fèi)金額、萬能賬戶價值和收益等信息資料，并提供相應(yīng)的查詢服務(wù)，切實(shí)維護(hù)好被保險人的合法權(quán)益。

第二十二條　保險公司應(yīng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)合作，依據(jù)診療規(guī)范和臨床路徑等標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)定，通過醫(yī)療巡查、駐點(diǎn)駐院、抽查病歷等方式，做好對醫(yī)療行為的監(jiān)督管理。

第二十三條　保險公司應(yīng)嚴(yán)格按照當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)政策規(guī)定及保險合同約定對被保險人的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核給付，及時將發(fā)現(xiàn)的冒名就醫(yī)、掛床住院、過度醫(yī)療等違規(guī)問題報告投保人和政府有關(guān)部門。

第五章　財務(wù)管理

第二十四條　保險公司應(yīng)對個人稅優(yōu)健康保險業(yè)務(wù)進(jìn)行單獨(dú)核算。

第二十五條　保險公司應(yīng)加強(qiáng)個人稅優(yōu)健康保險的資金管理，按照收支兩條線的要求，嚴(yán)格資金的劃撥和使用。

第二十六條　保險公司應(yīng)當(dāng)單獨(dú)歸集個人稅優(yōu)健康保險的保費(fèi)收入、賠付支出、經(jīng)營管理費(fèi)用、盈虧，單獨(dú)出具個人稅優(yōu)健康保險業(yè)務(wù)的利潤表、費(fèi)用明細(xì)表及報告。

第二十七條　保險公司應(yīng)按照費(fèi)用分?jǐn)偟南嚓P(guān)監(jiān)管規(guī)定，合理認(rèn)定費(fèi)用歸屬對象，據(jù)實(shí)歸集和分?jǐn)?，不得擠占其他業(yè)務(wù)的成本，不得把其他業(yè)務(wù)的成本分?jǐn)傊羵€人稅優(yōu)健康保險業(yè)務(wù)。

第二十八條　保險公司應(yīng)據(jù)實(shí)列支經(jīng)營個人稅優(yōu)健康保險業(yè)務(wù)所發(fā)生的銷售費(fèi)用、管理費(fèi)用及其他運(yùn)營費(fèi)用，不斷加強(qiáng)對費(fèi)用的控制力度，切實(shí)提高費(fèi)用管理水平，降低業(yè)務(wù)經(jīng)營成本。

第六章　信息系統(tǒng)管理

第二十九條　中國保監(jiān)會組織開發(fā)全行業(yè)統(tǒng)一的商業(yè)健康保險信息平臺，該平臺應(yīng)具有以下功能：

（一）支持個人稅優(yōu)健康保險業(yè)務(wù)的承保、理賠、轉(zhuǎn)移等；

（二）可以向保險監(jiān)管部門報送相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)；

（三）支持稅務(wù)部門對保單的真實(shí)性及稅優(yōu)使用額度進(jìn)行檢驗(yàn)；

（四）可以為投保人提供自助式的保單信息及賬戶信息查詢服務(wù)；

（五）中國保監(jiān)會規(guī)定的其他功能。

第三十條　保險公司應(yīng)加強(qiáng)對健康保險信息系統(tǒng)的管理和維護(hù)，建立并執(zhí)行嚴(yán)格的保密制度，嚴(yán)格用戶權(quán)限管理，切實(shí)保護(hù)被保險人信息安全。

第三十一條　保險公司應(yīng)加大對個人稅優(yōu)健康保險業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的積累和分析。

第三十二條　保險公司應(yīng)按照保險監(jiān)管部門要求，按時上報個人稅優(yōu)健康保險業(yè)務(wù)經(jīng)營情況及相關(guān)的信息和數(shù)據(jù)。

第七章　信息披露

第三十三條　保險公司應(yīng)當(dāng)按照中國保監(jiān)會的有關(guān)規(guī)定對個人稅優(yōu)健康保險經(jīng)營情況進(jìn)行信息披露。

第三十四條　保險公司應(yīng)當(dāng)定期向社會公眾公布個人稅優(yōu)健康保險的保障責(zé)任、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)承諾、咨詢投訴方式、理賠流程及聯(lián)系方式，切實(shí)維護(hù)好被保險人的合法權(quán)益，接受社會監(jiān)督。

第三十五條　保險公司應(yīng)當(dāng)根據(jù)中國保監(jiān)會的要求公布個人稅優(yōu)健康保險萬能賬戶利息率。

第三十六條　保險公司提供的信息披露材料，應(yīng)當(dāng)由總公司統(tǒng)一管理。保險公司須對所披露材料的真實(shí)性、完整性負(fù)責(zé)。

第八章　監(jiān)督管理

第三十七條　保險監(jiān)管部門對保險公司實(shí)行業(yè)務(wù)監(jiān)管。保險公司應(yīng)當(dāng)按有關(guān)要求適時向商業(yè)健康保險信息平臺傳送相關(guān)信息。

第三十八條　個人稅優(yōu)健康保險業(yè)務(wù)經(jīng)營情況應(yīng)當(dāng)接受當(dāng)?shù)刎斦?、稅?wù)、審計等政府部門和社會公眾的監(jiān)督，公開透明運(yùn)行。

第三十九條　保險公司開展個人稅優(yōu)健康保險業(yè)務(wù)存在違法違規(guī)行為的，保險監(jiān)管部門依《中華人民共和國保險法》及保監(jiān)會有關(guān)規(guī)定給予行政處罰。

第四十條　保險公司依法解散、被依法撤銷、被依法宣告破產(chǎn)的，應(yīng)當(dāng)根據(jù)《中華人民共和國保險法》及其他有關(guān)法律對個人稅優(yōu)健康保險業(yè)務(wù)進(jìn)行清算。

第九章　附　　則

第四十一條　本辦法規(guī)定的重大行政處罰，是指保險公司受到下列行政處罰：

（一）單次罰款金額在150萬元人民幣以上（含150萬元）的；

（二）限制業(yè)務(wù)范圍的；

（三）責(zé)令停止接受新業(yè)務(wù)1年以上（含1年）的；

（四）責(zé)令停業(yè)整頓的；

（五）計劃單列市分公司或者省級分公司被吊銷業(yè)務(wù)許可證的；

（六）董事長、總經(jīng)理被撤銷任職資格或者行業(yè)禁入的；

（七）中國保監(jiān)會規(guī)定的其他重大行政處罰。

第四十二條　商業(yè)健康保險信息平臺是指由中國保險信息技術(shù)管理有限責(zé)任公司負(fù)責(zé)開發(fā)的全行業(yè)統(tǒng)一的信息平臺。

第四十三條　非納稅人群購買稅優(yōu)健康保險產(chǎn)品由保險公司自行決定。

第四十四條　本辦法由中國保監(jiān)會負(fù)責(zé)解釋。

第四十五條　本辦法自印發(fā)之日起施行。